MOTIVO DELLA RICHIESTA

DENOMINAZIONE DELLA STRUTTURA E DEL MEDICO RICHIEDENTE

TIPOLOGIA DI TAMPONE RICHIESTO

PAZIENTE ALL’ATTO DEL TAMPONE

SINTOMI

In gravidanza

Si è sottoposto al vaccino Anti Covid-19?

Se Si , ultima dose effettuata

Negli ultimi 15 giorni, ha effettuato test molecolare e/o antigenico per ricerca del Sars-CoV2?

Se Si esito tampone e data esecuzione

Negli ultimi 7 giorni, ha avuto contatti a rischio con un caso sospetto o confermato di infezione da Sars CoV2?

E' in possesso del Certificato Medico di Esenzione Vaccinale

PATOLOGIE CRONICHE

SE PRESENTI PATOLOGIE CRONICHE, SPECIFICARE

Il sottoscritto consapevole delle responsabilità penali per dichiarazioni non rispondenti a verità, dichiara di trovarsi nelle condizioni previste dal decreto legge n. 229/2021 del 30 dicembre 2021.

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IN CASO DI PAZIENTI MINORENNI DA COMPILARE

TUTELA DEI DATI PERSONALI

Il sottoscritto NOME COGNOME

in qualità di

altro

di

dichiara di aver preso visione del documento contenente le Informazioni sul trattamento dei dati personali ai sensi della normativa comunitaria (Regolamento UE 2016/679) e della normativa nazionale vigente in materia e conferma la piena conoscenza delle indicazioni quivi contenute. Nella consapevolezza che il proprio consenso è puramente facoltativo oltre che revocabile in qualsiasi momento,

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